什麼是顳顎關節?
耳朵前方有一個關節配合肌肉可以使下顎前移和下移
正常顳顎關節移動 (Video from Per-Lennart Westesson & Lars Eriksson, University of Lund, Sweden)
有喀喀聲的關節移動 (Video from Mathan Muirhead)
顳顎關節解剖構造：
from Dentalcare.com
顳顎關節與肌肉, 骨頭, 牙齒, 甚至頸椎是連動一體的, 治療上需要全盤考量!
閉口肌: 嚼肌（masseter muscle), 顳肌 (temporal muscle), 內翼肌(medial pterygoid muscle).
張口肌: 外翼肌（Lateral pterygoid muscle）
顳顎關節障礙症狀:
1. 耳朵前方疼痛,
如果您剛好下顎後牙缺牙, 而上顎剛好有智齒, 可以考慮自體植牙哦!
＠自體植牙適用條件
1. 下顎臼齒區缺牙或有殘根
2. 上顎恰好有智齒（錐狀單根)
但這個術式需要諸多條件配合，不是常常可執行的！
1. 需要有夠寬的齒槽牙脊
2. 拔下智齒時需要完整的整顆牙齒
3. 牙齒有時需要施行根管治療！
@優點：自體牙齒因為牙齒寬度比較寬，移植之後製作的假牙會很漂亮！
@缺點：自體牙齒種植的成功率比植牙低，原因是自己的身體有時會排斥種進去的牙齒，症狀是牙根會持續吸收或組織周圍持續紅腫發炎，此時就必須拔除這顆種回去的牙齒而改成植牙了！
目前有新方法可以提高成功率! 利用itk-SNAP軟體將電腦斷層中那顆智齒純化出來, 然後再使用3D列印技術將牙齒列印出來, 手術中醫師可以利用這顆3D列印牙齒來挖洞, 避免傷到真正牙齒的牙周韌帶(PDL), 保存最多的牙根細胞, 減少牙根內吸收的機率, 大大的提高成功率!
常常被學弟妹問,如何輕鬆拔智齒?
@下顎阻生第三大臼齒
一畢業，先照教科書上的圖，但後來才知道盡信書不如無書，達人的切法與書完全90度不同！按照下圖的拔法保證讓你痛不欲生！
From Quota. com
一直到去台中榮總口腔外科受訓，看到陳萬宜主任拔下顎智齒及李俊瑩醫師教導上顎智齒的撇步，讓我豁然開朗！
原來tips：
1丶將牙齒平行牙根的軸向切二半，尤其是enamel層很硬，要有耐心的切斷，最後使用＂探針＂去確認牙齒是否真正切斷，
From theholly. com
2丶用＂粗elevator ＂掰斷
3、如果牙齒fragment 太大，卡住，可以再車一半
@上顎阻生第三大臼齒
臉歪是矯正醫師比較有挑戰性的類型, 到底臉歪是牙齒錯咬引起的還是顏面骨本身的歪斜, 就要請矯正醫師由X光片及收集到的資料分析決定是否只做牙齒矯正或需配合正顎手術的矯正哦!
如果醫師建議需要搭配正顎手術, 不要因為害怕手術而拗醫師不手術治療, 硬只用牙齒矯正改正骨性的臉歪, 很有可能變成顳顎關節脫離關節窩而且矯正無法改變已經歪斜的顏面骨骼!
臨床上常常會遇到病人因為害怕手術而企圖影響醫師更改治療計劃, 曾經.....我也是一個以為矯正無所不能的醫師, 本著金牛座就是跟他拼了的精神, 不管是臉歪, 戽斗, 小顎, 暴牙, 笑齦, 能只做矯正就做矯正, 可是經過將近20年長期的追蹤患者, 並且有了正顎削骨手術經驗之後, 慢慢的發現矯正醫師並非萬能, 矯正醫師改變不了骨頭的差異, 現在我變成一位尊重骨頭, 肌肉, 顳顎關節的醫生! 在此苦勸大家, 真的去面對骨頭差異的問題, 如果上下顎骨前後位置差異太大, 只做純矯正, 只會讓顳顎關節受傷, 而且臉型仍無法改善哦!
美例分享(配合正顎手術)---20歲大學女生
矯正器種類: MBT Edgewise矯正器
治療方式: 拔上顎第二小臼齒, 左側與右側下顎缺牙區植牙重建, 右上顎第二大臼齒全瓷冠, 上顎左側第一小臼齒到右側第一小臼齒亮白貼片
治療時間: 3年
正顎手術之後, 病人及家屬的照顧
正顎手術後當晚:
1. 鼻塞
解決方式: 半坐臥, 請護士給予蒸汽氧氣 （Steam inhalation 50% O2 Q4H）(On O2 mask 5L/min)
2. 術後噁心嘔吐 （麻醉藥作用)(術後一般有給止吐藥, 所以應該不太會發生)
解決方式: 有噁心感先告知護士, 施打止吐藥,
如果無法張口, 萬一嘔吐, 床前有剪鐵絲剪刀（wire cutter）可以使用
3.顏面腫脹 (前三天最腫, 之後會慢慢消腫, 一個月就消腫8成, 要表情完全自然要半年, 因為要等肌肉接好長回)
解決方式: 冰敷 (建議冰敷5日)
正顎手術後第一日:
可嘗試喝流質食物, 如牛奶, 豆漿, 米漿, 果汁, 運動飲料, 雞湯, 魚湯, 米湯....等等,
進食後務必使用刷牙與使用漱口水 (含1分鐘之後再吐掉)
正顎手術後第二日:
鼻塞情形消失
正顎手術後第三日(出院)
以下翻譯(translated)自Michael Miloro等人著作的" Peteson's Principles of Oral and Maxillofacial surgery Vol 2 "
咬合板 (occlusal bite appliance)是
1. 一個可以拿上拿下的裝置(removable device), 最好一天配戴24小時, 包括吃飯時, 因為吃飯時咀嚼肌和TMJ壓力達到最高(highest levels)
2. 成分是硬樹脂(hard acrylic),
3. 通常是cover上顎牙齒咬合面 (有時是下顎牙齒咬合面)—因為上顎可以cover比較多的enamel area, 尤其是class II 或class III p’t, 製作cover下顎咬合面的咬合板會困難很多
#下顎牙齒咬合面的咬合板最大的好處就是” 比較不會影響發音, 而且比較美觀(better speech and less visibility), 因此病人配戴意願比較高, 不過目前治療仍以cover上顎牙齒咬合面為主!
4.咬合板的生理機轉並沒有被完全了解, 但是可能的機轉是”減少TMJ的負擔並且降低TMJ神經肌肉反射”
5. 咬合板種類:
1) Flat plane splint(又叫Stabilization Appliance):
咬合板呈現”CO上後牙雙側對稱咬合接觸” (bilateral symmetrical posterior occlusal contacts with the teeth of the opposing arch in centric occlusion) , 可以讓TMJ處於穩定的生理姿勢”
# Indication:
(1)放鬆咀嚼肌
供專業人士參考:
聖馬爾定醫院fracture刀的作法, 可以省去手術中對fracture segment因為肌肉拉力, 造成bone segment會有torque的困擾!
他們的作法是" 手術前一天在門診先綁arch bar + 25號gauge wire,
並且rubber traction (通常是vertical elastic), 骨頭很快就復位了, 所以table上incision完就可以彎骨板固定了!
剛綁完的口內照, 可以看到這位病人因為mandibular fracture呈現open bite狀態
如果fracture line兩側牙齒沒有gap就不需穿interdental papilla wire, 免得轉太緊而使inf. border bone開掉
新光醫院呂邁主任建議 "fracture line的切線與拔智齒的incision line不一樣, 如果flap design以拔智齒的思維incision, 會造成固定骨板時得翻很大, 而且挖完智齒之後, bone被拿掉一些, 造成ORIF時沒有bone固定,
所以建議ORIF手術時不要拔智齒, 比較好固定骨釘骨板, 等8個月之後拿出bone plates並且順便拔智齒"
ORIF之後拉elastic兩週之後就可以拆archbar了
口腔疾病也不少, 於是興起我把遇到的疾病做一點小翻譯, 以下文章翻譯自(translated from) Neville等人著作"Oral and Maxillofacial Pathology"
灼口症(Burning mouth syndrome)是一個常見的口腔感覺異常(dysesthesia)的疾病, 通常病人的描述是整個口腔黏膜都有燒灼感, 也有人說是疼痛感 (painful sensation)也有人描述是擦傷的感覺或刺痛感, 但是臨床上看口腔黏膜外觀正常！
舌頭是最常出現症狀的, 不過口腔其他粘膜也會有症狀!
有時生殖泌尿道及腸黏膜(urogential and intestinal mucosa)也會產生不明原因的燒灼感(idiopathic burning)和疼痛感 (buring sensation)
常常會遇到病人對於切片完的結果感到擔心, 尤其是幾乎每個病人都會問"為什麼會出現這個東西?", 因為口腔疾病也不少, 於是興起我把遇到的疾病做一點小翻譯!
以下文章翻譯自(translated from) Neville 著作"Oral and Maxillofacial Pathology"
淋巴管瘤(Lymphangioma)是良性的淋巴小管缺陷瘤 (benign, hamartomatous tumors of lymphatic vessels),
就是游離的淋巴組織, 並沒有跟其他的淋巴系統相通, 屬於一種發育畸形。常被懷疑是真正的腫瘤(true neoplasms)。
病人主訴5年前咬到, 所以腫起來, 看起來應該是之前出血過 (secondary hemorrhage)。
＠淋巴管瘤一般有三種形式:
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分類 |
單純淋巴管瘤(Lymphagioma simplex)
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海綿狀淋巴管瘤(Cavernous lymphangioma) |
囊狀淋巴管瘤(Cystic lymphangioma)
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別名 |
毛細管狀淋巴管瘤(capillary lymphagioma) |
在口腔外科的門診中常常遇到病人問我成因是什麼? 因為門診的時間很趕, 於是興起把它寫出來的念頭！有些文字就算翻譯了還是雲裡霧裡, 應該屬正常! 我看一些法律的名詞也有同樣的感覺, 明明是中文, 怎麼湊在一起看不太懂?
以下翻譯自口腔顎顏面外科聖經"Peterson's Principles of Oral and MaxilloFacial Surgery third edition"
@流行病學
扁平苔蘚(Lichen planus)屬於非常常見的口腔粘膜疾病, 約佔人口的2%
好犯中年人(middle-aged adults)
女: 男= 3:2
@成因
屬於慢性的T細胞調節的免疫異常 (T-cell mediated immunologic disorder)
病因至今仍不明, 不過可能與以下有關:
1. 壓力(Stress)
2. 牙科材料(Dental materials)--例如有些人對金屬或銀粉過敏
3. 藥物(Medications)
4. 食物過敏原(Food allergens)
5. C型肝炎或其他慢性肝臟疾病患者 (Hepatitis C or other chronic liver diseases)--不過這項關連性仍備受爭議(controversial), 日本與義大利的研究指出"口內有扁平苔蘚的病人有很多的比率罹患C型肝炎, 但是法國, 美國和英國卻沒有發現這個相關性!
6. 自體免疫(Autoimmunity)
在口腔外科的門診中常常遇到病人問我成因是什麼? 因為門診的時間很趕, 於是興起把它寫出來的念頭！有些文字就算翻譯了還是雲裡霧裡, 應該屬正常! 我看一些法律的名詞也有同樣的感覺, 明明是中文, 怎麼湊在一起看不太懂?
以下翻譯自口腔顎顏面外科聖經"Peterson's Principles of Oral and MaxilloFacial Surgery third edition"
@成因
1.與未萌發的牙齒(unerupted tooth)有關, 最常見是"下顎第三大臼齒", 其次是"上顎第三大臼齒", "上顎犬齒"和"下顎第二大臼齒"。
2. 與多生牙有關(supernumerary teeth)。
3. 與齒瘤有關（Odontoma)。
4. 但很少與乳齒（primary teeth)有關。
＠盛行率
(1) 好犯年齡層很廣, 但大部分集中在10-30歲
(2)男性比例較高
(3) 種族:白人好犯率比黑人多
＠臨床表徵:
1. 病灶小且無症狀（small asymptomatic lesion), 通常是做例行X光檢查才發現
2.有些會越長越大, bony expansion但病人不會痛(painless)
黏液囊腫算是口腔外科門診中常見的疾病！常常是因為一時不小心咬到嘴唇, 造成唾液腺受傷洩漏, 鼓起一球像水球。
＠臨床表徵:
口腔黏膜鼓起來,薄且被撐大,看起來像水泡(resicle),內容物充滿藍灰色(blue-gray)或透明(clear)黏液。
通常病患有反覆發作的病史, 病灶充滿液體, 有時水泡破掉(rupture), 隔一段時間又充滿液體, 如此反覆發作！
＊有部分病患會自行痊癒！
＠成因：
唾液管受傷 (trauma), 尤其是小唾液腺(minor salivary gland)，
最常見是咬到嘴唇(lip biting), 使小唾液腺與口腔表面黏膜(mucosa) 分離，唾液由黏膜(mucosa）下方溢出,跑到軟組織夾層慢慢形成”偽囊腫”(pseudocyst )，就是沒有真正的上皮層(epithelial lining), 內容物是唾液。
至於復發率（recurrence rate)- 高達15~30%, 最有可能原因為小唾液腺反覆受傷(repeat trauma)。
@部位：
最常見的部位→下唇。
第二常見的部位→頰粘膜。
@治療：對於反覆發作或一直存在未消的黏液囊腫(recurrent lesions)，建議將囊腫與周圍相關的小唾液腺摘除。
最常見的阻生齒：上下顎第三大臼齒，其次是上顎犬齒和下顎小臼齒(通常是第二小臼齒)
@上下顎第三大臼齒常常會變成阻生齒，原因是：
1. 最晚萌發
2. 常常沒有足夠的空間來萌發
上顎犬齒通常比上顎側門齒和上顎第一小臼齒晚萌發，所以常常空間不夠，或許成為阻生齒，或許成為虎牙(從唇側長出)
同樣的情況也發生在下顎，下顎小臼齒通常比下顎犬齒和下顎第一大臼齒晚萌發，所以常常空間不夠，通常是第二小臼齒，有時未萌發，有時是阻生齒，有時由頰側或舌側長出！
Q：智齒一定要拔嗎？
A：智齒如果長得正正的就不需要拔除，但有以下兩種狀況會建議拔除：
1. 雖然長得正正的但是主人刷牙無法繞一圈刷乾淨，所以智齒蛀牙了
2. 水平智齒(阻生齒)長不出來，抵到前一顆牙，使得食物殘渣會掉到兩顆牙中間，造成發炎疼痛，前一顆牙齒蛀掉，此時就需要拔除智齒了！
智齒沒拔導致前一顆臼齒蛀牙（黑色部份）
兩側的智齒皆造成前一顆大臼齒蛀牙！
蔡醫師有幸能在台中榮總口腔外科學習。台中榮總口腔外科應是全台灣照顧口腔癌病人人數眾多的醫學中心。口腔癌大部分因患者長期抽菸喝酒嚼檳榔所致，若您曾經有抽菸，喝酒，吃檳榔的習慣，不論是否已戒除，仍須定期做”口腔黏膜檢查’’！
口腔癌的病因：
1. 抽菸
尼古丁的煙霧會使得口腔出現癌化，黏膜上皮產生變化，從白斑紅斑或過度角化增生開始，不只是口腔黏膜會出現癌化的現象，連咽喉，鼻咽，食道和支氣管都會有同樣的現象！
2. 喝酒
因為酒精燒灼我們的黏膜，增加黏膜細胞株的穿透性，酒精也能大幅溶解致癌物，所以喝酒加抽菸有加乘癌化的效果喔！
3. 嚼檳榔
首先會引起黏膜下纖維化(submucous fibrosis)，病人會覺得嘴巴慢慢張不開，之後再持續刺激下，黏膜就開始癌化了！
三項皆有的人得口腔癌的機會是三項皆沒有的人的124倍哦！
口腔癌的症狀：
可以簡單將口腔癌分為內長或外長兩種！
1. 只要口腔內有破皮(腫瘤由黏膜向內長)或腫塊(腫瘤向外長)超過2周未癒合
2. 紅斑、白斑、紅白斑或外長的毛狀的白色凸起(疣狀白色斑塊)
3. 脖子突然腫起來就應該找口腔外科醫師做進一步檢查，醫師會先用視診與觸診(也許摸一摸病灶)，若覺得有問題，會請患者做切片，切片只會拿一小塊組織請病理科醫師用顯微鏡去看是否為癌細胞或良性腫瘤細胞！
自體骨下巴向前與矽膠墊下巴的差異?
因為下巴有頦肌 (mentalis muscle)及口輪匝肌（Orbicularis oris), 所以長期肌肉的收縮會壓迫矽膠, 讓原本自己的下巴骨頭更萎縮, 而且矽膠會有移位的風險!
Case 1
這位病人在5年前墊下巴, 矽膠往右移位, 而且時間越久, 因為肌肉無法附著在矽膠上, 表情會怪怪的不自然！
Case 2
＠＠自體骨下巴前移的好處：
自體骨下巴前移
一年後骨頭長好了, 完全長成一整塊, 沒有移位與表情不自然的問題！
美例分享---19歲考上好大學的女大生
矯正器種類: 上顎Tip-Edge Plus 矯正器，下顎MBT滑動型矯正器
治療方式: 拔除上顎兩側第一小臼齒＋上顎骨釘2支，自體骨下巴向前(chin advancement)
治療時間: 兩年6個月
