蔡佩晏醫師的矯正故事-打造你的微笑曲線專家 (Dr. Tsai 's blog)

Method 1

Use "Forestadent NiTi molar uprighting spring + two TADs"-- the posterior TAD prevents molar extrusion.

Method 2

Once we use sliding jig and bone screw (TAD) to pull the posterior teeth back, the problem we face with is first molar distal tipping.

Occasionally, I found this method could upright molar efficiently.

The method was following:

When we tip back the tooth distally, how could we upright the molar?

Use TP plus horizontal slot + 0.014 NiTi (or 0.016 NiTi, or 0.018 NiTi) 

After 3 months, #16 had been uprighted easily and surprisingly!

1. 短臉型(brachycephalic) dental class II的病人---盡量non-extraction, 最多拔17, 27 (或37,47)

2. Facial asymmetry病人已經做過矯正, dental compensation過了, 如果過幾年之後, 咬合還是跑掉了, 就要朝OGS+ ortho的路走。

@深咬的處理: 

1. 短臉型: 拉class II elastic, extrude 後牙

2. 長臉型: intrude 下顎前牙和 intrude上顎後牙

3. 笑齦型: intrude 上顎前牙和後牙

Retraction-- drive 13, 23 distally first, then 12-22 一起retraction, 可以maintain dental papilla. 

0.022系統---如果只需要medium anchorage anchorage, 可以使用"19x 25 CNA + anterior anchor bend+ mild tip back bend" 來關空間, 效果不錯! 但不適用maximum anchorage p't身上哦!

@ 在3的distal和6的mesial彎折15度左右的bend, 可以防止bowing effect, 甚至可將bite打開!

建議矯正醫師

1. palatal or lingual side buttom都要拿下來, 方便stent製作, 亦可防止手術中掉落喉嚨！

2. 17, 27, 37, 47與16, 26, 36, 46 continuous tie起來---主要目的是防止手術中tube掉落至喉嚨！

3. 夾surgical hook 前牙區夾短的hook, 小臼齒區夾長的hook, 避開11, 21; 31, 41之間

我喜歡問人，也樂於分享! 

從事牙科工作這麼多年來，受過很多前輩們指導，該是回饋的時候啦!

這是一個與愛好矯正的同好們共同分享矯正知識的園地!!

以前大學時一位學長跟我說"要把自己當成海綿，只有海綿能不斷的吸水，吸收新知才能不斷的進步!"，只有把自己當成是intern，才能不斷的在醫學技術上進步! 治療遇到瓶頸挫折時，多與同行學長姊學弟妹交流，查書看paper問人跟診，聽meeting上hands-on course或live demo，都是能快速突破的方式，大家一起加油吧!

牙齒矯正不是難在leveling和retraction, 而是難在finishing, 可以看出矯正醫師的功力也在此, 進到finishing stage困難所在, 一方面有許多地方需要detailing, 另一方面還背負著病人殷殷期盼想要拆掉矯正器的心情, 幾乎每次回診就要問醫師: "我什麼時候可以拆牙套?"  所以一個finishing良好的矯正治療, 除了考驗醫師的功力與耐心之外, 病人也要有足夠的信任和耐心呀!!

先看一個加拿大矯正醫師完成的矯正case

矯正醫師達到這樣已經很不錯了, 不過讓病人做側方運動卻發現兩邊側方運動都沒有犬齒導引!

這是蠻多矯正醫師(甚至是專科醫師)會疏忽的環節, 吾以為專科太細有這個缺點, 就是不知道prostho的principle, 不知道skeletal對矯正醫師的limitation, 所以prostho醫師說矯正醫師是"前牙矯正暨後牙矯歪專科", 如果矯正醫師不懂咬合, 真的會只注意class I而忘了occlusion! 

牙齒矯正finishing的順序：

1丶每次回診要站在病人前面check 人中和upper dental midline —check病人不笑和笑, check 嘴角牽動是否中線會不一樣

2丶每次回診要check CR （Centri relation) —CR位置上將牙齒排在canine class I, (MI-CR只能允許0~1 mm discrepancy)，

Check CR，對於小顎及臉歪病人尤其重要!

扈斗病人(Skeletal Class III)正顎手術＋牙齒矯正要怎麼做呢？

手術前矯正的目標-- Create negative OJ 10 mm

1. 診斷時會有四種情況:

1) Reverse overjet一開始就8~10 mm; 

矯正：non-extraction, 直接leveling, 建立正確的tooth inclination即可, 但需要在此時讓upper dental midline on.

#tips:下顎前牙MBT矯正器可以upside down, 讓decompensation更有效率; 但是high torque的矯正器不可以戴超過2個月

手術：上顎Le Fort I  advance; 下顎IVRO或BSSO

2) Reverse overjet 4-7mm, canine root在正常位置, 

 上顎拔16, 26--前牙cross bite不要改

上顎比較容易midface deficiency, 所以如果發現upper canine後退很慢, 要小心是否canine已經頂到cortical bone, 若頂到可以先使用torquing spring來把犬齒牙根壓入3個月

3)Reverse overjet 4~7mm, canine root很prominent, 請病人先去照dental CT, 看一下canine root有沒有在cortical bone外面--如果有, 乾脆術式改為Le Fort I three-pieces (其實是切4片)

4) Reverse overjet 4mm以下---拔14, 24

2. 下顎不拔牙--下顎前牙MBT矯正器可以upside down, 讓decompensation更有效率; 但是high torque的矯正器不可以戴超過2個月。

3. 上下顎皆打平Curve of Spee--使用口鏡柄測量Curve of Spee要越小越好, Class III 上顎常常沒咬合, 所以Curve of Spee盡量打平, 之後的咬合才好對!

4. 上顎用矯正的方式對upper dental midline--不要妄想手術醫師開刀時順便改,  因為如果是手術中改中線, 常常整個nasal septum會歪掉, 所以術後病人會覺得鼻子歪歪的

小顎病人（Skelegal Class II）正顎手術＋牙齒矯正要怎麼做呢？

手術前矯正的目標-- Create OJ 10 mm

1. 下顎拔34, 44--maximun anchorage; 但如果下顎前牙牙根很明顯就已經頂到cortical bone, 只好做33, 34 expansion only --之後手術做lower anterior osteotomy.

2. 上顎不拔牙(若要在手術中拔牙，得在手術前4個月將13，23 root向前移)

3. 上下顎皆打平Curve of Spee--使用口鏡柄測量Curve of Spee要越小越好, Class III 上顎常常沒咬合, 所以Curve of Spee盡量打平, 之後的咬合才好對!

4. 手術前把牙根都uprighting好！我有比較過OGS之後才upright牙根, 因為手術後bone需要healing, 如果此時調整牙根, 力量也蠻強的, 常常造成咬合不穩定, 所以反而距離可以debond的時間更久!

正顎手術術式

上顎Le Fort I upward （advance會使rest incisor show變多及interlabial gap變多及厚唇薄唇皆需考量）, 首爾大學口腔顎面外科崔真榮教授認為後上顎至少向上2 mm, 可增進stability

下顎BSSO advance (如果33-43整個cortical bone都卡在buccal cortex的話, 可以施行lower anterior osteotomy)

下巴advanced genioplasty（是否lengthening視情況而定）

手術後矯正

Class II 病人做完OGS之後為了預防condyle resorption and relapse, 應該戴小力量的class II elastic至少半年, 等bone union！

＠最後分享一個complicated case--facial asymmetry with mandibular deficiency. 病人有tongue thrusting, 所以下顎齒列呈現class III, 下顎前牙的alveolar bone突出!

暴牙病人（Bimaxillary protrusion）正顎手術＋牙齒矯正要怎麼做呢？

SN-U1  (Norm: 106度)--如果低於103度, 應該要做正顎

Pog-N vertical (Norm: -6.6 mm)--決定要不要做BSSO!

分成3種類型：

1. 長臉型 (high angle)且小顎:

@手術前矯正的目標-- Create OJ 10 mm

1)下顎拔34, 44--maximun anchorage

2) 上顎不拔牙--

13, 23 root盡量往mesial移動, 就是牙根往12, 22靠近, 方便手術醫師開Le Fort I four-pieces （超級重要！）

13, 23要expansion, 才不會後退時卡到下顎 （超級重要！）

3) 上下顎皆打平Curve of Spee--使用口鏡柄測量Curve of Spee要越小越好, Class III 上顎常常沒咬合, 所以Curve of Spee盡量打平, 之後的咬合才好對!

4) 手術前把牙根都uprighting好！我有比較過OGS之後才upright牙根, 因為手術後bone需要healing, 如果此時調整牙根, 力量也蠻強的, 常常造成咬合不穩定, 所以反而距離可以debond的時間更久

正顎手術術式

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從事牙科工作這麼多年來，受過很多前輩們指導，該是回饋的時候啦! 

這是一個與愛好矯正的同好們共同分享矯正知識的園地!!

以前大學時一位學長跟我說"要把自己當成海綿，只有海綿能不斷的吸水，吸收新知才能不斷的進步!"，只有把自己當成是intern，才能不斷的在醫學技術上進步! 治療遇到瓶頸挫折時，多與同行學長姊學弟妹交流，查書看paper問人跟診，聽meeting上hands-on course或live demo，都是能快速突破的方式，大家一起加油吧!

Palatal version的側門齒還蠻常見的, 常見病人debonding之後很快的側門齒會relapse, 多半是因為torque做得不夠的關係,

上圖: 12有做足torque！

 上圖是早期的case, 就可以看到22如果再多做3個月的torque, crown的角度會更好!

之前有一位病人也是同樣的情況, 那時我幫他放了單顆的torquing spring, 結果病人半年後才回診, 那時22的root都浮出來了, 我當時趕緊把裝置拿下來, 1個月後牙根沉回去, 沒想到這個case debond後stability絕佳, 由此可知, torque最好也能overcorrection!

＠＠前牙調torque不外有3招:

1. 主線上加torque--這個方法我很少用, 因為對其他牙齒會有不能預期的side effect!

2. Bracket換成high torque bracket

3. Torquing spring (調整單顆, 也有調整2顆或4顆的)--我最愛用給0.016x 0.022 s.s.主線專用的"RMO torquing spring".

4. ART (anterior root torquing spring)--6顆torquing spring, 受力最大的是canine, 主線建議使用0.020 AW

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@@ Root uprighting--一般有三種作法,

1) Edgewise bracket, 可以rebond bracket + TMA (或CNA)的線

2) Edgewise bracket + 主線wire bending,

3) 改用Tip-edge plus bracket + uprighting spring--優點: 仍使用S.S主線, upright很有效率, 而且不太會影響到鄰牙

@@ 如果需要比較大幅度的upright, 通常我會將矯正器換成Tip-edge bracket （注意:slot要有空間)＋uprighting spring

現在舉一個實例, 應該會比較清楚！

當然您也可以選擇rebond矯正器並放上CNA或TMA的線來uprighting牙根, 但吾認為這種方法常會影響到其他顆已經調整好的牙齒,所以我比較喜歡使用以下的方法, 在uprighting當中可以高枕無憂, 只需要3~4個月之後照一張panoramic film來看看牙根調整好了沒? 

由panoramic film上可見" 44, 45牙根還需要往遠心移動, 能增加long term stability, 最重要的是以後45, 46之間才不會塞牙縫!

Crowding的牙齒, 我們很常用這個方法decrowding.

Case1

主線: 0.016X0.022 NiTi

另一條: 0.014 NiTi

如果crowding的牙齒離主線很遠的話, 可以先暫時黏Begg bracket或direct bond eyelet (上圖就是黏eyelet) , 線比較好穿進去, 一樣有效果!

Case2

2019/04/20

2019/04/25

2019/06/27

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The FACE philosophy

From Knight orthodontics website

這個理論基本精髓是把牙齒回歸到CR位置, 才做矯正! 

所以如果您有看到欲接受矯正病患：

1. 有TMD症狀

2. CR-MI discripancy--像是小顎病人初診, 矯正醫師都應該試推CR, 看看他的OJ會不會變得更大!!

3. 牙齒嚴重魔耗

小心以上都可能是雷.....

Dr. Domingo Margin的作法是先讓病人戴咬合板至少一個月, 這個作用是deprogram,  矯正醫師也可以利用墊高咬合來達到這個目的

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矯正器DBS的位置(Direct bonding system)

出自"bracket placement with the Preadjusted appliance", 作者Richard P. McLaughlin & John C. Bennett. 

paper上説用側門牙當reference，不過我發現東方人常常有peg lateral導致變異太大，所以現在我會以正中門齒clinical crown當參考中線，

如由11～17分別為4-3.5-4-3.5-3-2-2, 也就是說central incisor和canine等高, 6與7盡量不要黏太cervial, 牙冠會內倒!

下顎41-47分別為4-4-4.5-4-3.5-3-2.5 mm，如果按照這樣DBS，finish時咬合比較好，比較不需要快拆前還要戴vertical elastic 來set down occlusion!

＠黏3~3矯正器可以使用"direct view", 但是小臼齒之後記得需使用"口鏡"從咬合面來check bonding的位置哦! 

臨床上常看到有人因為咬合會咬到, 就把下顎大臼齒的tube黏得比較靠近cervical, 這樣的side effect就是下顎臼齒會向lingual tipping, 因為黏的位置不同同時也改變了molar torque, 所以我通常會將molar 黏在理想的位置上, 不遷就病人現在的咬合, 但是病人會咬到矯正器怎麼辦呢? 解決方法是"在上顎的palatal cusp使用藍色GI 暫時墊高",等待度過leveling的時期! 

但到後期, 矯正器的位置可以機動調整, 別忘了, 矯正器只是一個工具, 別拘泥於位置, 譬如說

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Q: Extraction space已經關閉了，一側canine在class I，

另一側canine仍在mild class II時，怎麼finish呢?

25想要讓它往遠心移動，將bracket換成TP plus bracket (箭頭朝遠心)，移動速度會快超級多，大家可以試試看哦！

 A:

1) Sliding jig (0.032 s.s.)+ closing coil spring拉到矯正小骨釘--> 將7向後distalization

2) 等6與7出現space之後再彎另一個sliding jig將6 retract

3) 之後使用power chain將5，3 retract

4) 等canine已到class I 之後，不要馬上把裝置撤掉，sliding jig放在6，

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上次在矯正會議中遇到一位學妹，她說她老公做矯正想要將23 root upright之後可以植24，可是已經做了6年的矯正了，23的牙根仍沒有移過去!

Q: 缺牙區前後很難將牙齒uprighting好，怎麼辦呢?

A: 主線因為long span所以不夠rigid來表現bracket的角度，所以無法好好的將牙根轉到想去的地方，所以根本上要解決缺牙區的問題!

我會使用"矯正小骨釘+ flow來build up crown"，buccal side就可以黏矯正器當成一顆牙了!