蔡佩晏醫師的矯正故事-打造你的微笑曲線專家 (Dr. Tsai 's blog)

      在口腔外科的門診中常常遇到病人問我成因是什麼? 因為門診的時間很趕, 於是興起把它寫出來的念頭！有些文字就算翻譯了還是雲裡霧裡, 應該屬正常! 我看一些法律的名詞也有同樣的感覺, 明明是中文, 怎麼湊在一起看不太懂?

以下翻譯自口腔顎顏面外科聖經"Peterson's Principles of Oral and MaxilloFacial Surgery third edition"

@成因

1.與未萌發的牙齒(unerupted tooth)有關, 最常見是"下顎第三大臼齒", 其次是"上顎第三大臼齒", "上顎犬齒"和"下顎第二大臼齒"。

2. 與多生牙有關(supernumerary teeth)。

3. 與齒瘤有關（Odontoma)。

4. 但很少與乳齒（primary teeth)有關。

＠盛行率

(1) 好犯年齡層很廣, 但大部分集中在10-30歲

(2)男性比例較高

(3) 種族:白人好犯率比黑人多

＠臨床表徵:

1. 病灶小且無症狀（small asymptomatic lesion), 通常是做例行X光檢查才發現

2.有些會越長越大, bony expansion但病人不會痛(painless)

3. 發生感染了(secondary infection), 病人才會痛 

＠X光表徵:

邊緣清楚單房X光透性, 通常外圍一圈硬厚的邊緣 (well-defined unilocular radiolucency with a sclerotic border)，通常包圍著阻生齒的牙冠。不過大的囊腫在X光看起來是多房(multilocular), 可能是因為影像上看到骨小樑(bony trabeculae)。

＊＊Dentigerous cyst在X光影像上有三種變異型 (Variants):

1. Central variant: X光透性包圍著牙冠 (Radiolucency surrounds the crown of tooth)

2. Lateral variant:  X光透性從牙根旁並且部分包圍著牙冠 (Radiolucency laterally along the tooth root and partially surrounds the crown)

3. Circumferentail variant: X光透性包圍著整顆牙, 包含牙冠與牙根 (cyst surrounds the crown and root surface)

@組織學: 囊腫的表皮細胞(epitherlial lining)由退化性牙釉上皮(reduced enamel epithelium)而來

＊未發炎的齒源性囊腫: 可見薄的表皮細胞排列, 底下是纖維結締組織鬆散的排列著 (thin epithelial lining may be present with the fibrous connective tissue wall loosely arranged)。

＊發炎的齒源性囊腫：表皮有著增生網狀嵴, 還有被發炎細胞浸潤的纖維化囊腫細胞層 (the epithelium commonly demonstrates hyperplastic rete ridges, and the fibrous cyst wall shows an inflammatory infiltrate)

臨床醫師很難在手術台上判斷這是牙囊(dental follicle)還是齒源性囊腫(dentigerous cyst), 需要請病理科醫師在顯微鏡下才能診斷, 有時連病理科醫師也會傷腦筋到底是發展中的牙囊(dental follicle)還是齒源性囊腫呢?

@治療：不會事先切片(biopsy), 而是手術中進行囊腫摘除(enucleation), 並且拔除與囊腫有關的牙齒,

太大的齒源性囊腫可以使用"造袋術減壓"(marsupialization decompression), 減少囊腫的體積, 之後再施行摘除...但我們幾個醫師的造袋術的經驗都不是很好!

*Peterson作者建議: 通常radiolucency範圍大超過4~5mm, 就應該想到可能是囊腫(cyst formation), 而不是牙囊(dental follicle), 應該要取下來送病理科化驗, 

臨床上對於全口X光片(panoramic film)看屬於單房X光透性(unilocular radiolucency), 可能的診斷為:

(1) 齒源性囊腫 (Odontogenic cysts)

(2) 齒源性纖維瘤 (Odontogenic fibroma)

(3) 齒源性黏液瘤（Odotogenic myxoma）

(4) 單房型造釉細胞瘤（Unicystic ameloblatoma）

(5) 鱗狀上皮細胞癌（Squamous cell carcinoma)

(6) 黏液表皮樣癌 (Mucoepidermoid carcinoma)

手術醫師很難分辨, 只能交給病理科醫師了!

*對於大尺寸的囊腫可以在手術中送冷凍切片, 方便手術醫師後續治療, 如果是齒源性角化囊腫OKC (現已更名為角化齒源性腫瘤Keratocystic odontogenic tumor)或unicystic ameloblastoma才需要增加curettage 

＠預後: 良好, 幾乎不會復發(recurrence)!

@分享一個case治療 (以下供專業人士參考)

@治療: (感謝聖馬爾定口腔外科主任李芳輝醫師建議)

1. 太大的cyst, 非常靠近nerve, 手術後有很高的比例nerve會numbness。

2. 拿cyst時, 有bone的地方都簡單刮, 然後再往沒bone的地方刮, Lingual side 雖沒bone但還有骨膜, 往下撥就都撥到快神經位置, 最後再撥神經地方,基本上不會難撥,

若出血, 就iodoform 加gelform壓一段時間,

cyst到下面會覺得好像有一條靱帶的東西拉住，可以用peanuts或mosquito dissect

3. 囊腫刮除後考慮teruplug或surgiaid, 只要teruplug不要動來動去就OK了, 尤其是神經的位置放上gelform或teruplug做保護, 也可以加骨粉放在teruplug上方

##如果目前有pus, 就在神經上方放gelform, 再塞 iodoform, 避免神經與iodoform直接接觸, 術後兩個月再補骨+再生膜, 不補骨的話長得很慢 (理論上2周沒感染就可以補bone了, 但距上一次手術太近, p't可能還沒休息夠, 術後2個月再打開直接放bone, 因為wound還在healing中, bone會長得好一點

4. Flap關不起來，就翻大，release, 一定要能輕鬆縫好